Durante décadas, el “donut hole” fue una de las características más temidas y confusas del beneficio de medicamentos recetados de Medicare (Parte D). Los beneficiarios que dependían de medicamentos costosos de marca a menudo se encontraban con una brecha de cobertura a mitad del año, lo que los obligaba a pagar un alto porcentaje de sus costos de medicamentos de su bolsillo hasta alcanzar un umbral catastrófico.
Gracias a disposiciones importantes de la Inflation Reduction Act (IRA) federal, el donut hole de Medicare Parte D fue eliminado oficialmente el 1 de enero de 2025.
Al avanzar en 2026, la estructura del beneficio de la Parte D es más sencilla, pero los adultos mayores aún deben entender cómo funcionan las nuevas fases y cómo evitar los problemas que todavía pueden elevar los costos de los medicamentos.
La nueva estructura del beneficio de la Parte D en 2026
Bajo las reglas actuales, la cobertura de medicamentos recetados se divide en tres fases simplificadas en lugar del antiguo sistema de cuatro fases:
La fase del deducible: Usted paga el 100% del costo de sus medicamentos hasta cumplir el deducible anual de su plan. Por ley, el deducible máximo permitido de la Parte D en 2026 es $615. (Muchos planes ofrecen deducibles más bajos o los eliminan para medicamentos genéricos).
La fase de cobertura inicial: Una vez que cumple el deducible, usted paga el copago o coseguro establecido por su plan para los medicamentos cubiertos. El plan paga el costo restante.
La fase de cobertura catastrófica ($0 de bolsillo): Este es el cambio más grande. Una vez que su gasto de bolsillo en medicamentos cubiertos de la Parte D alcanza $2,100 en 2026 (sube desde $2,000 en 2025), entra en la fase catastrófica. Durante el resto del año calendario, usted paga $0 por todos los medicamentos cubiertos del formulario.
¿Qué cuenta para el tope de $2,100 de bolsillo?
Los deducibles pagados por medicamentos cubiertos.
Los copagos y coseguros pagados durante la fase de cobertura inicial.
Lo que NO cuenta: Las primas mensuales del plan, los costos de medicamentos que no están cubiertos por el formulario de su plan, o los medicamentos administrados en una clínica que se facturan bajo Medicare Parte B.
Cómo suavizar sus costos: el Medicare Prescription Payment Plan
Aun con un tope de $2,100, pagar cientos de dólares en la farmacia en enero o febrero puede crear una presión financiera severa para los adultos mayores con ingresos fijos.
Para atender esto, Medicare introdujo el Medicare Prescription Payment Plan. Este es un programa gratuito y opcional ofrecido por todos los patrocinadores de la Parte D que le permite distribuir sus costos de medicamentos de bolsillo en pagos mensuales durante todo el año calendario. En lugar de pagar directamente en la farmacia, usted recibe una factura mensual de su compañía de seguros.
Problemas que siguen: qué todavía puede salir mal
Aunque la eliminación del donut hole es una gran victoria, las aseguradoras se han ajustado al tope implementando medidas más estrictas de control de costos. Los adultos mayores deben estar atentos a:
Cambios en el formulario: Los planes pueden cambiar sus formularios—la lista de medicamentos cubiertos—cada año. Un medicamento que estaba cubierto en el Nivel 2 (copago bajo) el año pasado podría pasar al Nivel 4 (especialidad/alto costo) o eliminarse por completo de la lista.
Autorización previa y terapia escalonada: Con frecuencia, los planes exigen que su médico presente una justificación clínica antes de cubrir un medicamento costoso, o imponen “terapia escalonada”, lo que le obliga a probar primero alternativas más baratas.
Restricciones de la red de farmacias: Los planes negocian tarifas más bajas con farmacias específicas “preferidas”. Surta una receta en una farmacia no preferida y su copago puede duplicarse.
Pasos prácticos: cómo minimizar sus costos
Para asegurarse de pagar la cantidad más baja posible por sus recetas, tome estas acciones:
1. Ingrese sus medicamentos en el buscador de planes
Cada año, durante el Período Anual de Inscripción (15 de octubre – 7 de diciembre), visite Medicare.gov/plan-compare. Ingrese sus dosis exactas y sus farmacias preferidas. La herramienta calculará el “Costo Anual Total” exacto (primas + copagos de medicamentos) para cada plan en su área.
2. Verifique las restricciones de cobertura
Antes de inscribirse en un plan, revise los detalles del formulario y haga estas preguntas:
“¿Alguno de mis medicamentos actuales requiere autorización previa o terapia escalonada en este plan?” “¿Mi farmacia local se considera una ‘preferred retail pharmacy’ dentro de la red de este plan?”
3. Pregúntele a su médico sobre alternativas terapéuticas
Si un medicamento está excluido o colocado en un nivel de alto costo, pregúntele a su médico:
“Medicare no cubre este medicamento de forma accesible en mi plan actual. ¿Existe una alternativa genérica o un medicamento diferente de la misma clase que podamos sustituir?”
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Puntos de partida útiles
Este artículo es información general, no asesoría médica, legal, de seguros ni financiera.
