Protegido por la No Surprises Act: Sus derechos contra facturas fuera de la red
Durante años, uno de los aspectos más frustrantes del sistema de salud de Estados Unidos fue la "factura médica sorpresa". Un paciente podía hacer todo bien—ir a un hospital dentro de la red, verificar que su cirujano estuviera dentro de la red—y aun así recibir una factura enorme de un anestesiólogo o radiólogo fuera de la red que nunca eligió.
Esta práctica, conocida como balance billing, quedó en gran medida prohibida a nivel federal cuando la No Surprises Act (NSA) entró en vigor el 1 de enero de 2022. Si tiene cobertura a través de un plan patrocinado por el empleador, un plan individual del mercado o un plan de Federal Employees Health Benefits, cuenta con sólidas protecciones federales. Esto es lo que necesita saber para proteger su bolsillo.
¿Qué cubre la No Surprises Act?
La No Surprises Act protege a los consumidores en tres escenarios principales en los que no tienen control sobre qué proveedor los atiende:
1. Servicios de emergencia
Si tiene una emergencia médica y va a una sala de emergencias (ER) o a un departamento de emergencias independiente, está protegido. La instalación y todos los proveedores involucrados deben atenderlo bajo términos de facturación dentro de la red. Esta protección se extiende a los servicios posteriores a la estabilización—la atención que recibe después de que la emergencia inmediata se resuelve, pero antes de que pueda ser transferido de forma segura a un centro dentro de la red.
2. Proveedores fuera de la red en instalaciones dentro de la red
Si recibe atención programada en un hospital, departamento ambulatorio o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, no se le pueden cobrar tarifas fuera de la red por servicios auxiliares que usted no eligió. Algunos ejemplos comunes incluyen:
Anestesiología
Radiología
Patología
Neonatología o cuidados intensivos pediátricos
Servicios de laboratorio y diagnóstico
Cirujanos asistentes e intensivistas
3. Servicios de ambulancia aérea
Si necesita transporte médico aéreo de emergencia (helicópteros o aviones), los proveedores de ambulancia aérea fuera de la red no pueden hacerle balance billing.
Cómo funciona su costo compartido bajo la ley
Cuando aplica la No Surprises Act, su responsabilidad financiera se limita estrictamente:
Solo paga el monto de costo compartido dentro de la red (su copago, coseguro o deducible habitual) que exige su plan de salud.
Estos pagos deben contar para su deducible dentro de la red y su máximo anual de gastos de bolsillo.
La aseguradora y el proveedor fuera de la red deben resolver cualquier disputa de pago mediante un proceso federal de negociación y arbitraje (el sistema de Independent Dispute Resolution) sin involucrarlo a usted.
La trampa de la renuncia por consentimiento: ¿cuándo pueden pedirle que renuncie a las protecciones?
En situaciones que no son de emergencia, los proveedores fuera de la red pueden pedirle que firme una renuncia por consentimiento (formalmente llamada "Surprise Billing Protection Form"). Al firmarla, usted acepta voluntariamente pagar tarifas fuera de la red.
Para ser legalmente válida, esta forma debe entregársele al menos 72 horas antes del servicio (o el mismo día de la programación si es una cita para el mismo día). Debe incluir una estimación de buena fe de los cargos fuera de la red y dejar claro que usted tiene derecho a negarse y buscar en su lugar un proveedor dentro de la red.
Ciertos tipos de proveedores por lo general no pueden usar renuncias de aviso y consentimiento para estas protecciones. Si firma una renuncia para cualquiera de las siguientes especialidades, es posible que la renuncia no elimine la protección federal, pero debe revisar el aviso, el tipo de proveedor y el contexto del plan: Medicina de emergencia Anestesiología Patología Radiología Neonatología Servicios de diagnóstico (como laboratorios e imágenes) * Cirujanos asistentes e intensivistas
Plan de acción: qué hacer si recibe una factura sorpresa
Si recibe una factura que parece violar la No Surprises Act:
Verifique el EOB: Revise la Explanation of Benefits (EOB) de su aseguradora. Si muestra que usted debe tarifas dentro de la red, pero el proveedor le está cobrando más, esto puede ser una factura de balance billing indebida.
Llame al proveedor: Cite la ley directamente.
Guion telefónico: `"Recibí una factura de balance billing por servicios en una instalación dentro de la red. Bajo la No Surprises Act federal, solo soy responsable de mi costo compartido dentro de la red. Por favor, reprocesen esta factura para reflejar mi tarifa dentro de la red."
Presente una queja: Si el proveedor se niega a cooperar, comuníquese con el No Surprises Help Desk federal al 1-800-985-3059 o presente una queja en línea en cms.gov/nosurprises.
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Puntos de partida útiles
Este artículo es información general, no asesoría médica, legal, de seguros ni financiera.
