Si ya agotó el proceso de apelaciones internas de su aseguradora y recibió una Determinación adversa final de beneficios, no se desespere. Tiene una de las opciones más poderosas y favorables para el consumidor en el sistema de salud de EE. UU. a su disposición: la Revisión externa.
Una revisión externa le quita a su aseguradora el poder de decisión. En su lugar, su caso se entrega a una Independent Review Organization (IRO)—un panel de médicos y expertos clínicos independientes que no tienen afiliación con su aseguradora. Y lo más importante: la aseguradora está legalmente obligada por la decisión de la IRO. Si la IRO decide que su tratamiento debe estar cubierto, por lo general la aseguradora debe seguir esa decisión conforme a las reglas de revisión aplicables.
Esto es lo que necesita saber antes de solicitar una revisión médica externa.
¿Cuándo es elegible para una revisión externa?
No puede solicitar una revisión externa por disputas administrativas simples, como un desacuerdo sobre montos de copago o elegibilidad de la póliza. Según la Affordable Care Act (ACA), la revisión externa está reservada estrictamente para denegaciones que involucren:
Juicio médico: Disputas sobre necesidad clínica, idoneidad, entorno de atención o efectividad de un tratamiento.
Tratamientos experimentales o de investigación: Denegaciones en las que la aseguradora afirma que una terapia o medicamento no está comprobado o no está aprobado por la FDA para su condición.
Rescisión de cobertura: Situaciones en las que la aseguradora cancela su póliza de forma retroactiva debido a supuestos errores en su solicitud.
Por qué la revisión externa puede importar
La revisión externa puede ser poderosa porque traslada ciertas disputas fuera de la aseguradora. Es más relevante cuando la denegación depende del juicio médico, la necesidad médica, un tratamiento experimental o de investigación, o problemas similares descritos en su aviso de denegación. Los resultados varían según el estado, el tipo de plan, el tratamiento y la calidad del expediente, así que no dependa de afirmaciones nacionales sobre tasas de éxito. Concéntrese en construir el expediente médico más claro posible.
Sistemas de revisión externa estatales y federales
El proceso que siga depende por completo del tipo de plan de salud que tenga:
1. Planes totalmente asegurados (proceso a nivel estatal)
Si compró su plan en un intercambio del ACA o directamente a una aseguradora, por lo general pasará por el Department of Insurance (DOI) o el departamento de salud de su estado.
California: Tiene 6 meses desde la fecha de la denegación interna final para solicitar una IMR a través del sitio web de DMHC (`dmhc.ca.gov` o llamando al 1-888-466-2219).
Nueva York: Tiene 4 meses para presentar una solicitud ante la DFS.
Texas: Las reglas del Texas Department of Insurance (TDI) requieren presentar la solicitud dentro del plazo especificado en su carta final de denegación.
2. Planes autofinanciados (proceso federal)
Si obtiene su seguro médico a través de un empleador mediano o grande, es probable que su plan sea autofinanciado y esté regido por la ley federal ERISA. Usará el proceso federal de revisión externa administrado por HHS. El plazo para solicitar una revisión externa federal es de 4 meses a partir de la fecha de su denegación interna final.
Consejos tácticos para un caso ganador
Para maximizar sus posibilidades de ganar una revisión externa:
Presente nueva evidencia clínica: Puede enviar documentación nueva que la aseguradora nunca vio durante la apelación interna. Trabaje con su médico para obtener resultados de laboratorio actualizados, nuevas imágenes o cartas de especialistas.
Solicite un revisor con la misma especialidad: Según muchas guías estatales y federales, usted tiene derecho a solicitar que su revisor sea un médico certificado por la junta en la misma especialidad médica que su médico tratante. Si su oncólogo recomendó un medicamento, el revisor debe ser oncólogo, no médico general.
Concéntrese en el expediente realmente revisado: Pregunte qué notas clínicas, resultados de pruebas y criterios de la póliza se consideraron. Si la denegación parece automática o genérica, diga que el revisor debe considerar su expediente médico individual.
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Puntos de partida útiles
Este artículo ofrece información general, no asesoría médica, legal, de seguros ni financiera.
