Si vous avez épuisé la procédure d’appel interne de votre compagnie d’assurance santé et reçu une Final Adverse Benefit Determination, ne désespérez pas. Vous disposez de l’une des options les plus puissantes et les plus favorables aux consommateurs du système de santé américain : l’External Review.
Un examen externe retire à votre compagnie d’assurance son pouvoir de décision. Votre dossier est alors transmis à une Independent Review Organization (IRO) — un panel de médecins indépendants et d’experts cliniques sans aucun lien avec votre assureur. Point crucial : l’assureur est juridiquement tenu par la décision de l’IRO. Si l’IRO décide que votre traitement doit être couvert, l’assureur doit généralement suivre cette décision selon les règles d’examen applicables.
Voici ce qu’il faut savoir avant de demander un examen médical externe.
Quand êtes-vous admissible à un examen externe ?
Vous ne pouvez pas demander un examen externe pour de simples litiges administratifs, comme un désaccord sur le montant d’un co-paiement ou l’admissibilité au contrat. Dans le cadre de l’Affordable Care Act (ACA), l’examen externe est strictement réservé aux refus impliquant :
Jugement médical : Litiges portant sur la nécessité clinique, l’adéquation, le lieu de soins ou l’efficacité d’un traitement.
Traitements expérimentaux ou à l’étude : Refus dans lesquels l’assureur affirme qu’une thérapie ou un médicament n’est pas prouvé ou n’est pas approuvé par la FDA pour votre affection.
Résiliation de couverture : Situations dans lesquelles l’assureur annule votre police rétroactivement en raison d’erreurs présumées dans votre demande.
Pourquoi l’examen externe peut être important
L’examen externe peut être puissant parce qu’il retire certains litiges à l’assureur. Il est particulièrement pertinent lorsque le refus repose sur un jugement médical, la nécessité médicale, un traitement expérimental ou à l’étude, ou des questions similaires décrites dans votre avis de refus. Les résultats varient selon l’État, le type de plan, le traitement et la qualité du dossier ; ne vous fiez donc pas aux affirmations nationales sur les taux de réussite. Concentrez-vous sur la constitution du dossier médical le plus clair possible.
Systèmes d’examen externe de l’État et du niveau fédéral
La procédure à suivre dépend entièrement du type de plan de santé que vous avez :
1. Plans entièrement assurés (procédure au niveau de l’État)
Si vous avez acheté votre plan sur un échange ACA ou directement auprès d’un assureur, vous passerez généralement par le Department of Insurance (DOI) ou le service de santé de votre État.
Californie : Vous disposez de 6 mois à compter de la date du refus interne final pour demander un IMR via le site du DMHC (`dmhc.ca.gov` ou en appelant le 1-888-466-2219).
New York : Vous disposez de 4 mois pour déposer une demande auprès du DFS.
Texas : Les règles du Texas Department of Insurance (TDI) exigent un dépôt dans le délai indiqué dans votre lettre de refus finale.
2. Plans autofinancés (procédure fédérale)
Si vous obtenez votre assurance santé par l’intermédiaire d’un employeur de taille moyenne à grande, votre plan est probablement autofinancé et régi par la loi fédérale ERISA. Vous utiliserez la procédure fédérale d’examen externe administrée par le HHS. Le délai pour demander un examen externe fédéral est de 4 mois à compter de la date de votre refus interne final.
Conseils tactiques pour un dossier gagnant
Pour maximiser vos chances de succès lors d’un examen externe :
Soumettez de nouvelles preuves cliniques : Vous pouvez fournir de nouveaux documents que l’assureur n’a jamais vus pendant l’appel interne. Travaillez avec votre médecin pour obtenir des résultats de laboratoire mis à jour, de nouvelles imageries ou des lettres de spécialistes.
Demandez un examinateur correspondant à la spécialité : Selon de nombreuses directives étatiques et fédérales, vous avez le droit de demander que votre examinateur soit un médecin certifié dans la même spécialité médicale que votre médecin traitant. Si votre oncologue a recommandé un médicament, l’examinateur devrait être un oncologue, et non un médecin généraliste.
Concentrez-vous sur le dossier effectivement examiné : Demandez quelles notes cliniques, quels résultats de tests et quels critères de police ont été pris en compte. Si le refus semble automatisé ou générique, indiquez que l’examinateur doit tenir compte de votre dossier médical individuel.
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Points de départ utiles
Cet article fournit des informations générales et ne constitue pas un avis médical, juridique, d’assurance ou financier.
