Facture d’anesthésiste hors réseau après une chirurgie dans le réseau
Réponse rapide
Si vous avez utilisé un hôpital ou un centre chirurgical du réseau et reçu ensuite une facture d’anesthésiologie hors réseau, vérifiez les protections fédérales et celles de votre État contre la facturation surprise avant de payer. De nombreux patients ne choisissent pas l’anesthésiste, le radiologue, le pathologiste ou l’assistant chirurgien impliqué dans les soins en établissement.
Ce problème est fréquent après une coloscopie, une césarienne, une chirurgie orthopédique, une chirurgie de la vésicule biliaire, une endoscopie, une réparation de hernie et une hystérectomie. Les documents clés sont le statut réseau de l’établissement, la facture d’anesthésie, l’EOB, les formulaires de consentement et tout document de notification et de consentement.
Pourquoi cela arrive
La facturation en établissement est fragmentée. L’hôpital, le chirurgien, l’anesthésiste, le laboratoire, le groupe de pathologie et le groupe d’imagerie peuvent facturer séparément, même s’ils faisaient partie d’un seul épisode de soins. Les patients ne peuvent souvent pas choisir, ni même identifier, chaque clinicien avant l’opération.
Les protections fédérales du No Surprises Act peuvent s’appliquer à certaines factures de prestataires hors réseau dans des établissements du réseau, mais les détails comptent. Vérifiez si l’établissement était dans le réseau, si le service était une urgence ou non, et si vous avez signé un formulaire de notification et de consentement valide.
À quoi cela ressemble dans la vie réelle
Ce problème survient après une coloscopie, une césarienne, une chirurgie orthopédique, une endoscopie, une réparation de hernie et une hystérectomie. La question est souvent de savoir si vous avez choisi le prestataire ou si vous avez simplement reçu des soins en établissement.
Preuves à rassembler
Document | Pourquoi c’est important |
|---|---|
Date de réception et délai d’appel | Vous évite de manquer la fenêtre de réexamen formel et prouve quand le délai a commencé |
Compte rendu opératoire | Montre l’intervention initiale, la date et si le suivi est de routine ou un nouveau traitement |
Dossiers de complications | Documente l’infection, l’ouverture de la plaie, le caillot, la fièvre, la réadmission, les antibiotiques ou les cultures |
EOB et factures détaillées | Montre si les frais ont été traités comme chirurgie, suivi, urgences, réadmission ou soins en établissement |
Libellé d’exclusion du contrat | Le plus important si l’intervention initiale était esthétique, facultative ou exclue |
Que demander ensuite
Demandez si les frais ont été refusés parce que l’intervention initiale était exclue, parce que le suivi a été considéré comme de routine ou parce que des dossiers manquaient. Demandez au chirurgien ou à l’hôpital d’indiquer le diagnostic de complication, les dates de traitement et pourquoi des soins supplémentaires étaient médicalement nécessaires.
Demandez aussi : « Quelle politique, quelle directive ou quelle section du contrat a été utilisée ? » et « Quels dossiers ont été examinés ? » Si la situation est urgente, demandez si un examen accéléré est possible.
Quand faire remonter le dossier
La plupart des litiges commencent par un appel au régime ou une correction de facturation par le prestataire. Si une facture surprise est en cause, les voies de plainte auprès du CMS ou de l’État peuvent aussi être importantes. Si l’intervention initiale était exclue, lisez attentivement le libellé de l’exclusion et des complications.
Faites remonter le dossier avec un dossier clair : refus, libellé de la police, dossiers médicaux, lettre du prestataire, factures, EOB, journal des appels et résultat demandé en quelques mots.
Comment Caira by Unwildered peut aider
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Les règles de l’État peuvent ajouter des protections supplémentaires ou des voies de plainte différentes, en particulier pour les contrats entièrement assurés, les problèmes d’annuaire de réseau, l’examen externe, la facturation surprise et la couverture de la fertilité. Vérifiez auprès du service d’assurance de votre État si la voie fédérale ne correspond pas à votre situation.
Ce qu’il ne faut pas faire
Ne payez pas une facture confuse avant d’avoir vérifié l’EOB et le délai d’appel.
Ne vous fiez pas uniquement aux explications téléphoniques ; demandez le motif par écrit.
N’envoyez pas d’appel sans faire correspondre les preuves au motif du refus.
Note sur les délais et l’aide
Pour de nombreux régimes de santé privés, les appels internes sont souvent dus dans les 180 jours, mais utilisez le délai exact indiqué dans votre avis. En cas de soins urgents, de factures importantes, de sortie menacée ou de questions juridiques complexes, envisagez de faire appel à un défenseur des patients, à un conseiller en prestations, au service d’assurance de l’État ou à un avocat.
Points de départ utiles
Cet article fournit des informations générales et ne constitue pas un avis médical, juridique, d’assurance ou financier. Vos droits et vos délais dépendent des documents de votre contrat, des règles de l’État et de l’avis que vous avez reçu.
En bref
Ensuite, identifiez la catégorie du refus, rassemblez les bons documents et utilisez la voie d’appel ou de plainte indiquée dans l’avis avant la date limite.
