Lorsque votre médecin quitte le réseau en cours d’année : vos droits expliqués
Vous choisissez votre régime d’assurance santé pendant l’inscription ouverte, en vérifiant que votre médecin traitant, votre gynécologue-obstétricien ou votre spécialiste est dans le réseau. Vous budgétez vos dépenses de santé en fonction de ce réseau. Mais trois mois après le début de l’année, vous recevez une lettre déstabilisante : votre médecin quitte le réseau de votre assureur, et les consultations suivantes seront facturées aux tarifs hors réseau.
Cette situation devient de plus en plus fréquente. Les résiliations de contrat en cours d’année surviennent en raison de désaccords sur les taux de remboursement, de fusions hospitalières ou du choix de certains médecins de se retirer de plans spécifiques à cause de la charge administrative.
Heureusement, vous n’êtes pas immédiatement privé de soins. En vertu des lois fédérales et étatiques, les patients en traitement actif bénéficient de protections de continuité des soins qui leur permettent de continuer à voir temporairement leur médecin aux tarifs du réseau.
Qu’est-ce que la continuité des soins ?
La continuité des soins (parfois appelée « couverture transitoire ») est une protection juridique qui oblige les compagnies d’assurance à couvrir les services d’un prestataire quittant le réseau aux tarifs du réseau pendant une période de transition déterminée.
En vertu du No Surprises Act fédéral, si votre prestataire quitte le réseau de votre plan en cours d’année, le régime de santé doit vous en informer et vous donner la possibilité de demander une couverture transitoire.
Qui peut bénéficier d’une couverture transitoire ?
Vous ne pouvez pas demander la continuité des soins pour des examens de routine ou des maladies aiguës mineures. Pour être considéré comme un « patient en soins continus » au sens de la loi fédérale, vous devez répondre à l’un des critères suivants :
Suivre un traitement pour une affection grave et complexe : cela inclut les maladies chroniques (comme le cancer ou une maladie rénale) et les maladies aiguës nécessitant des soins spécialisés continus.
Recevoir des soins institutionnels ou hospitaliers : si vous êtes actuellement admis dans un hôpital ou un établissement de soins infirmiers spécialisés.
Être programmé pour une chirurgie non élective : cela inclut vos soins préopératoires et postopératoires.
Être enceinte et suivre un traitement actif : vous êtes couvert pendant votre grossesse et vos soins post-partum.
Être en phase terminale : suivre des soins palliatifs ou de fin de vie.
Comment fonctionne la période transitoire
Si vous êtes admissible, votre assureur doit vous permettre de continuer à voir votre médecin pendant jusqu’à 90 jours à compter de la date à laquelle vous êtes informé de la résiliation du contrat. (Certains États, comme la Californie, prévoient des périodes de transition encore plus longues — jusqu’à 12 mois — pour les maladies chroniques).
Cependant, il y a une condition : le prestataire sortant doit accepter le tarif de paiement du réseau de l’assureur et respecter les normes de qualité du plan pendant cette période transitoire. Si le prestataire refuse, il ne peut pas être contraint de vous soigner dans le cadre de l’accord.
Plan d’action étape par étape : comment obtenir une couverture transitoire
Si vous recevez un avis indiquant que votre médecin quitte votre réseau, agissez immédiatement. Vous n’avez généralement que 30 jours à compter de la date de l’avis pour demander des protections.
1. Contactez le service de gestion des cas de votre assureur
Appelez le numéro figurant sur votre carte d’assurance. Demandez à parler à un gestionnaire de cas et demandez un formulaire de demande de continuité des soins / couverture transitoire.
Script téléphonique :
« Mon prestataire, [Nom du médecin], quitte le réseau le [Date]. Je suis actuellement en traitement actif pour une affection grave [indiquer l’affection, par exemple grossesse au troisième trimestre ou traitement oncologique actif]. Je souhaite demander une exception de couverture transitoire afin de continuer à voir mon médecin aux tarifs du réseau en vertu du No Surprises Act. »
2. Faites remplir la partie clinique par votre médecin
La plupart des assureurs exigent que votre médecin signe le formulaire, en attestant votre diagnostic, votre plan de traitement actif et son accord pour accepter les conditions de paiement du plan pendant la période de transition.
3. Déposez un recours lié à une période d’inscription spéciale (SEP)
Si votre assureur refuse votre demande et que vous ne pouvez pas changer de médecin en toute sécurité, vérifiez si le changement de réseau déclenche une période d’inscription spéciale dans votre État. Dans certaines plateformes de marché de l’assurance, une réduction importante du réseau en cours d’année (parfois appelée « changement matériel ») vous permet d’annuler votre plan et de vous inscrire à un plan d’un autre assureur qui contracte toujours avec votre médecin.
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Points de départ utiles
Cet article fournit des informations générales et ne constitue pas un avis médical, juridique, d’assurance ou financier.
