几十年来，“甜甜圈洞”一直是 Medicare 处方药福利（Part D）中最令人担心、也最令人困惑的特征之一。依赖昂贵品牌药的受益人常常会在年中碰到保障缺口，被迫在达到灾难性支出门槛之前，自付很高比例的药费。
得益于联邦Inflation Reduction Act (IRA) 的重要条款，Medicare Part D 的甜甜圈洞已于 2025 年 1 月 1 日正式取消。
进入 2026 年后，Part D 的福利结构更简单了，但老年人仍然需要了解新的阶段如何运作，以及如何避免仍会推高药费的其他陷阱。
2026 年新的 Part D 福利结构
根据现行规则，处方药保障被分为三个简化阶段，而不是过去的四阶段系统：
免赔额阶段：在达到计划的年度免赔额之前，你要支付 100% 的药费。法律规定，2026 年 Part D 允许的最高免赔额为$615。（许多计划提供更低的免赔额，或对仿制药免除免赔额。）
初始保障阶段：一旦达到免赔额，你就按计划规定的固定共付额或共同保险支付受保障药物的费用。剩余费用由计划承担。
灾难性保障阶段（$0 自付）：这是最大的变化。一旦你在 2026 年对受保障的 Part D 药物自付支出达到$2,100（高于 2025 年的 $2,000），你就进入灾难性阶段。在当年剩余时间里，所有受保障的处方目录药物你都支付 $0。
哪些费用计入 $2,100 自付上限？
受保障药物的免赔额。
初始保障阶段支付的共付额和共同保险。
不计入的项目：每月保费、你的计划处方目录不覆盖的药物费用，或在诊所给药且按 Medicare Part B 计费的药物。
平滑你的费用：Medicare 处方药付款计划
即使有 $2,100 的上限，对于固定收入的老年人来说，在 1 月或 2 月于药房柜台一次性支付数百美元，仍可能造成严重的经济压力。
为了解决这个问题，Medicare 推出了Medicare Prescription Payment Plan。这是一个免费、可选的项目，由所有 Part D 计划提供者提供，允许你把自付药费分摊到全年每月分期支付。你不再直接在药房付款，而是每月收到保险公司的账单。
仍然存在的陷阱：哪些问题仍可能发生
虽然甜甜圈洞的取消是重大利好，但保险公司已经通过更严格的控费措施来适应上限。老年人应注意：
处方目录变动：计划每年都可以更改其处方目录——即受保障药物清单。去年在第 2 层级（较低共付额）被覆盖的药物，今年可能被移到第 4 层级（专科/高费用），或者被完全移出清单。
事先授权与阶梯治疗：计划经常要求你的医生在覆盖昂贵药物前提交临床理由，或者要求先尝试更便宜的替代药，这就是“阶梯治疗”。
药房网络限制：计划会与特定“首选”药房协商更低费率。在非首选药房配药，可能会让你的共付额翻倍。
可操作步骤：如何尽量降低费用
为了确保你为处方药支付尽可能低的金额，请采取以下措施：
1. 用计划比较工具核对你的药物
每年在年度参保期（10 月 15 日至 12 月 7 日）期间，访问 Medicare.gov/plan-compare。输入你准确的剂量和偏好的药房。该工具会为你所在地区的每个计划计算精确的“全年总费用”（保费 + 药物共付额）。
2. 核实保障限制
在加入某个计划之前，查看处方目录详情，并问这些问题：
“我目前的药物中，有没有哪一种在这个计划下需要事先授权或阶梯治疗？” “我当地的药房在这个计划的网络中是否被视为‘首选零售药房’？”
3. 向医生询问治疗替代方案
如果某种药物被排除在外，或者被放在高费用层级，请问你的医生：
“Medicare 在我当前的计划下无法以可负担的方式覆盖这款药。有没有仿制药替代品，或者同一药物类别中的其他药物可以替换？”
Caira by Unwildered 如何提供帮助
如果您正看着拒赔信、EOB、保单 PDF、账单或病历，却不知道下一步该问什么，Caira by Unwildered 是面向医疗文书的 AI 帮助。您可以上传文件、提问、起草下一步消息，并全天候把问题整理成更清晰的清单。费用为每月 21 美元，您可以在 30 秒内开始聊天：https://caira.unwildered.co.uk。
有用的起点
本文仅提供一般信息，不构成医疗、法律、保险或财务建议。
